בקשה לפטור להתקנת מקלט או ממד

תאריך הגשת הבקשה

פרטי עורך הבקשה (בעלים/מגיש בקשה זו)

שם פרטי *

שם משפחה *

מספר ת.ז. *

טלפון נייד *

כתובת אי מייל *

גוש (מספר) *

חלקה (מספר) *

תת חלקה (מספר) *

כתובת מגורים

סמן ליצירת חתימה נגישה

רשות מקומית *

שם ועדת מקומית

סמן ליצירת חתימה נגישה

מהות הבקשה (פרט את מהות הבקשה להיתר כפי שפירטת בטופס הבקשה לוועדה)

שם המבקש/ת

חתימת המבקש/ת על ההצהרה

סמן ליצירת חתימה נגישה

מהות הבקשה (פרט את מהות הבקשה להיתר כפי שפירטת בטופס הבקשה לוועדה)

היתר: (מספר הבקשה להיתר, ככל שנפתחה)

מידע: (מספר תיק המידע שנמסר)